“ประกันสุขภาพแต่ละแบบมักมีเงื่อนไขความคุ้มครองรวมถึงข้อยกเว้นที่ไม่เหมือนกัน ผู้ทำประกันจึงควรศึกษารายละเอียดของแต่ละแบบให้ครบถ้วน ทั้งก่อนและหลังตัดสินใจทำประกันเพื่อให้เราใช้สิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง”
คนส่วนใหญ่มักเข้าใจว่า เมื่อทำประกันสุขภาพแล้ว หากเจ็บป่วยก็จะเรียกร้องผลประโยชน์หรือเคลมได้เสมอ หรือบางคนคิดว่าจ่ายค่าเบี้ยประกันสุขภาพทุกปี เมื่อไหร่รู้สึกเริ่มมีอาการไม่ค่อยสบาย จะรีบไปโรงพยาบาลทันทีเพื่อจะได้ใช้สิทธิ์จากประกันสุขภาพ โดยยังไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง หรือข้อยกเว้นของสัญญาประกันสุขภาพที่ตัวเองทำไว้
เราจึงรวบรวม 4 ประเด็นสำคัญที่เกิดจากความไม่เข้าใจว่า “ทำประกันสุขภาพแล้ว ทำไมเคลมไม่ได้”
-
การรักษาที่เกินจำเป็น สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง เช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้ แต่ในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่า ต้องเป็นการรักษาที่จำเป็น ในระยะเวลาที่เหมาะสม โดยได้รับคำวินิจฉัยหรือความเห็นจากแพทย์ ดังนั้นถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ ก็เคลมไม่ได้
-
เจ็บป่วยในช่วงระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง เนื่องจากบริษัทจะรับทำประกันเมื่อผู้เอาประกันไม่ได้มีอาการเจ็บป่วยมาก่อน จึงกำหนดระยะเวลารอคอยหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้ หากเจ็บป่วยด้วยโรคหรืออาการที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง ก็เคลมไม่ได
-
เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่า หากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆ ก็จะเคลมได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้นๆ อย่างไร
-
มีสาเหตุหรือเป็นโรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น แต่ละสัญญาจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองกำหนดไว้ ดังนั้นหากเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้น จะเคลมไม่ได้ เช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล มีข้อยกเว้นคือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา ดังนั้นหากดื่มสุราแล้วขับรถเกิดอุบัติเหตุจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ก็เคลมไม่ได้
การทำประกันสุขภาพเป็นการวางแผนแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต หากอยากทำประกันสุขภาพเพื่อชดเชยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น นอกจากจะพิจารณาค่าเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายเทียบกับประโยชน์ที่คาดว่าจะได้จากการเคลมแล้ว อย่าลืมอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นต่างๆ ทั้งก่อนและหลังทำประกันสุขภาพ เพราะแต่ละสัญญามีเงื่อนไขไม่เหมือนกัน เราจะได้ใช้ทุกสิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง